Kelainan presentase dan posisi

05.57 |

KELAINAN PRESENTASI DAN POSISI

I. Posisi Oksipitalis Posterior Persisten

A. DEFINISI

Keadaan dimana ubun-ubun kecil tidak berputar ke depan, sehingga tetap dibelakang. Keadaan ini dinamakan posisi oksiput posterior persisten. Satu bentuk kelainan putar paksi dalam ( internal rotation ) pada proses persalinan.Pada 10% kehamilan, kepala masuk PAP dengan oksiput berada pada segmen posterior panggul. Sebagian besar keadaan ini terjadi pada arsitektur panggul yang normal, namun sebagian kecil terjadi pada bentuk android.

B. ETIOLOGI

Salah satu sebab terjadinya posisi oksipitalis oksiput posterior persisten ialah usaha penyesuaian kepala terhadap bentuk dan ukuran panggul. Misalnya: apabila diameter anterior posterior lebih panjang dai diameter transfersa seperti pada panggul antropoid atau segmen depan menyempit seperti pada panggul android, maka ubun-ubun kecil akan mengalami kesulitan memutar ke depan. Sebab-sebab lain adalah otot-otot dasar panggul yang sudah lembek pada multipara atau kepala janin yang kecil dan bulat, sehingga tidak ada paksaan pada belakang kepala janin, untuk memutar ke depan.

C. MEKANISME PERSALINAN

Bila hubungan antara panggul dengan kepala janin cukup longgar persalianan pada posisi oksipitalis posterior persisten dapat berlangsung secara spontan tetapi pada umumnya lebih lama. Kepala janin akan lahir dalam keadaan muka di bawah simpisis dengan mekanisme sebagai berikut.

Setelah kepala mencapai dasar panggul dan ubun-ubun besar berada di bawah shimpisis dengan ubun-ubun besar tersebut sebagai hipomoklion, oksiput akan lahir melalui perineum diikuti bagian kepala yang lain. Kelahiran janin dengan ubun-ubun kecil di belakang menyebabkan regangan yang besar pada vagina dan perineum, hal ini disebabkan karena kepala yang sudah dalam keadaan fleksi maksimal tidak dapat menambah fleksinya lagi. Selain itu seringkali fleksi kepala tidak dapat maksimal, sehingga kepala lahir melalui pintu bawah panggul dengan sirkumferensia frontooksipitalis yang lebih besar dibandingkan dengan sirkumferensia sub oksipitooksipitalis, kedua keadaan tersebut dapat menimbulkan kerusakan pada vagina dan perineum yang luas.

Selama persalinan berlangsung, kepala janin memperoleh tekanan kearah pelvis sehingga terjadi fleksi kepala. Setelah dilatasi lengkap, proses persalinan selanjutnya dapat terjadi melalui satu dari 3 kemungkinan dibawah :

Kemungkinan arah Putar Paksi Dalam ( PPD) pada posisio oksipitalis posterior

1. 65% kasus, kepala melakukan PPD sejauh 135⁰ sehingga occiput berada dibelakang simfisis (rotasi panjang) → persalinan spontan pervaginam normal.

2. 20% kasus, kepala tidak dapat melakukan PPD secara lengkap sehingga ubun-ubun kecil berada dikiri atau dikanan (deep tranverse arrest).

3. 15% kasus, terjadi PPD 45⁰ kearah posterior (rotasi pendek) → positio occipitalis posterior persisten.

D. PROGNOSIS

Jalannya pada proses persalinan posisi oksiput posterior sulit diramalkan hal ini disebabkan karena kemungkinan timbulnya kesulitan selalu ada. Persalinan pada pada umumnya berlangsung lebih lama, kemungkinan kerusakan jalan lahir lebih besar. Sedangkan kematian peeinatal perinatal lebih tinggi bila dibandingkan dengan keadaan dimana ubun-ubun kecil berada di depan.

E. PENANGANAN

Menghadapi persalinan dengan UUK di belakang sebaiknya dilakuka pengawasan persalinan yang seksama dengan harapan terjadinya persalinan spontan. Tindakan untuk mempercepat jalanya persalinan dilakukan apabila kala II terlalu lama atau ada tanda-tanda bahaya terhadap janin. Pada presentasi belakang kepala kadang-kadang kala II mengalami kemacetan dengan kepala janin sudah berada di dasar panggul dan posisi UUK melintang. Keadaan ini dinamakan posisi lintang tetap rendah (deep tranverse arrest).Gangguan jalannya proses persalinan dapat disebabkan oleh kelainan presentasi, posisi dan perkembangan janin intrauterine.

Diagnosa distosia akibat janin bukan hanya disebabkan oleh janin besar, janin dengan ukuran normal namun dengan kelainan pada presentasi intra uterin tidak jarang dapat menyebabkan gangguan proses persalinan. Pada persalinan aktif, pemeriksaan VT dapat memberi informasi yang lebih banyak dengan terabanya occiput dan ubun-ubun besar .

UKURAN JANIN PADA DISPROPOSI SEPALOPELVIK

Pada edisi awal dari Williams Obstetrics, yang dimaksud dengan berat badan berlebihan pada janin adalah bila berat badan mencapai 5000 gram. Pada edisi ke 7 sampai ke 13 kriteria berat badan janin berlebih adalah 4500 gram. Disproporsi fetopelvik bukan hanya disebabkan oleh berat badan janin yang besar, kelainan lain seperti kelainan putar paksi dalam (posisio oksipitalis posterior) , kelainan habitus (presentasi muka, presentasi dahi) juga dapat menyebabkan hambatan kemajuan persalinan.

Penilaian Ukuran Kepala Janin

Upaya untuk meramalkan adanya Disproporsi Fetopelvik - FPD secara klinis dan radiologis berdasarkan ukuran kepala janin tidak memberi hasil memuaskan. Thorp dkk (1993) melakukan evaluasi terhadap maneuver Mueller- Hillis dan menyimpulkan bahwa tidak terdapat hubungan antara distosia dengan kegagalan desensus kepala janin. Ferguson dkk ( 1998) menyatakan bahwa sensitivitas dalam meramalkan adanya CPD dengan menggunakan index fetopelvic ( yang dikemukakan oleh Thurnau dkk 1991) sangat kurang. Sampai saat ini tidak ada metode terbaik untuk meramalkan secara akurat adanya FPD berdasarkan ukuran kepala janin.

II. PRESENTASI PUNCAK KEPALA

A. DEFINISI

Pada persalinan normal, kepala janin pada waktu melewati jalan lahir berada dalam keadaan fleksi. Dalam keadaan-keadaan tertentu fleksi kepala tersebut tidak terjadi sehingga kepala dalam keadaan defleksi. Bergantung pada derajat defleksinya maka dapat terjadi presentasi puncak kepala, presentasi dahi atau presentasi muka. Presentasi puncak kepala atau disebut juga presentasi sinsiput, terjadi apabila derajat defleksinya ringan sehingga ubun-ubun besar merupakan bagian terendah. Presentasi dahi, bila derajat defleksinya lebih berat, sehingga dahi merupakan bagian yang paling rendah. Presentasi muka bila derajat defleksinya maksimal, sehingga muka janin merupakan bagian yang terendah. Pada umumnya presentasi puncak kepala merupakan kedudukan sementara, yang kemudian akan berubah menjadi presentasi belakang kepala.

Kekuatan fleksi lebih dominan sehingga sejak awal sudah terjadi.

Fleksi kepala menuju tulang dada.
Fleksi ekstremitas sehingga mendekap dada dan kedua tungkai bawah fleksi pada bokong dan perut janin.

Penurunan kepala janin, yang menemui hambatan akan menyebabkan terjadi perubahan lebih menjurus kearah fleksi. Hal ini disebabkan oleh :

Persendian leher berbentuk engsel sehingga dapat diarahkan ke segala jurusan.
Kedudukan persendian leher tidak terletak ditengah atau garis tengah kepala, tetapi sedikit ke belakang kepala sehingga lebih memberikan keleluasaan untuk terjadi fleksi kepala.

B. DIAGNOSIS

Diagnosis presentasi puncak kepala :

Dapat diraba kedua fontanella mayor dan minor
Persalinan dapat berlangsung dengan :

Glabella (daerah licin tanpa rambut) bertindak sebagai hipomoglion.

Sirkumferensia oksipito frontalis sebesar 34 cm, melalui jalan lahir.

C. Mekanisme persalinan

Mekanisme persalinannya hampir sama dengan posisi oksipitalis posterior persisten, sehingga keduannya seringkali dikacaukan dengan yang lainnya. Perbedaannya ialah pada presentasi puncak kepala tidak terjadi fleksi kepala yang maksimal, sedangkan lingkaran kepala yang melalui jalan lahir adalah sirkumferensia frontooksipitalis dengan titik perputaran yang berada di bawah simpisis ialah glabela Bentuk puncak kepala merupakan bentuk defleksi yang paling ringan, tetapi karena lingkaran kepala bayi yang akan melalui jalan lahir (sirkumfrensia oksipito-bregmatika) sepanjang 34 cm, maka akan terjadi distorsia.

Pada keadaan dan kedudukan atau penempatan belakang kepala terdapat :

Lingkaran yang melalui jalan lahir cukup besar (34 cm) sehingga dapat menimbulkan trauma.
Morbiditas dan mortalitas lebih tinggi
Bentuk persalinan: 1) Kavum atau forceps ekstraksi,2) Seksio secarea.

III. PRESENTASI MUKA

A. DEFINISI
Pada presentasi muka terjadi hiperekstensi maksimum kepala sehingga oksiput menempel dengan punggung janin dengan demikian maka yang merupakan presentasi (bagian terendah) janin dan sekaligus denominator adalah mentum. Dalam orientasinya dengan simfisis pubis, maka presentasi muka dapat terjadi dengan mento anteriormento posterior. Atau Pada janin aterm dengan presentasi muka mento-posterior, proses persalinan terganggu akibat bregma (dahi) tertahan oleh bagian belakang simfisis pubis. Dalam keadaan ini, gerakan fleksi kepala agar persalinan pervaginam dapat berlangsung terhalang, maka persalinan muka spontan per vaginam tidak mungkin terjadi.

Presentasi muka ialah keadaan dimana kepala dalam kedudukan defleksi maksimal sehingga oksiput tertekan pada punggung dan muka merupakan bagian terendah menghadap ke bawah. Presentasi muka dikatakan primer apabila sudah terjadi sejak masa kehamilan, dan dikatakan sekunder bila baru terjadi pada waktu persalinan. Prinsip penanganan untuk ibu dengan kompikasi ini adalah dengan persalinan lewat tindakan operasi. Atau biasanya seksio secarea. Untuk bayi ada beberapa bentuk trauma yang dapat terjadi pada presentasi ini. Edema yang besar pada kelopak mata, hidung, bibir dan leher didapatkan pada presentasi muka terlihat merupakan tanda bahaya tetapi dapat kembali kekeadaan semula secepatnya.

B. ETIOLOGI

Pada presentasi muka primer sebelum persalinan berlangsung fetus seringnya abnormal. Pada anensephalus yang biasa terjadi, vertek tidak ada. Fetus goitre, kepala tidak dapat versi biasanya tonus otot ekstensor tonus berlebuhan dan bertahan dalam sikap ekstensi pada beberapa setelah lahir. Presentasi muka sekunder yang berkembang dalam persalinan sering tidak diketahui sebabnya. Pada posisi oksipito pesterior defleksi diameter biparietal mungkin mempunyai kesulitan dalam menjauhi diameter sacro cotyloid dari pelvis maternal. Diameter bitemporal lebih cepat turun, kepala ekstensi dan muka terlihat. Uterus yang berada disisi samping (uterus obliq). Kekuatan kontraksi uterus berjalan kearah kepala bagian frontal supaya kepala ekstensi dan masuk kerongga pelvis. Presentasi muka juga lebih sering terjadi pada flat pelvis, dalam rongga pelvis dan pada prematuritas dan dimana terjadi polihidramnion atau kehamilan ganda.

Sebab-sebab presentasi muka sangat banyak, dan pada umumnya berasal dari setiap faktor yang menyebabkan defleksi atau menghalangi fleksi kepala. Karena itu, posisi ekstensi kepala lebih sering terjadi pada panggul sempit atau bayi yang sangat besar. Dalam penelitian terhadap 141 presentasi muka oleh Hellmann dkk. (1950), insiden pintu atas panggul sempit adalah 39%. Insiden penyempitan pintu panggul yang tinggi di samping bayi yang besar harus diingat ketika mempertimbangkan pengelolahan presentasi kepala. Pada wanita multipara, perut yang menggantung merupakan faktor predisposisi lain bagi presentasi muka. Keadaan tersebut menyebabkan punggung bayi menggantung ke depan atau kea rah lateral, sering dengan arah yang sama seperti ditunjukan oleh oksiput, sehingga menambah ekstensi vertebra servikalis dan torakalis. Pada kasus yang luar biasa, pembesaran leher yang mencolok atau lilitan tali pusat di leher dapat menyebabkan ekstensi. Janin anensefali pada umumnya mempunyai presentasi muka karena kesalahan perkembangan cranium.

C. DIAGNOSIS

Presentasi muka tidak mudah didiagnosis dalam kehamilan. Hal ini seharusnya diperhatikan jika ada lekukan yang dalam antara kepala dengan bagian belakang. Bunyi jantung terdengar melalui dinding dada anterior pada sisi dimana lutut teraba. Suaranya terdengar jelas pada posisi mento anterior. Pada posisi mento posterior bunyi jantung janin lebih sulit terdengar karena dada pada posterior. Ultrasound dalam kehamilan dapat digunakan untuk memastikan diagnosis presentasi muka. Diagnosis dapat ditegakan dengan pemeriksaan vagina, dengan palpasi yang lembut akan teraba orbital dan mulut dengan gusi. Adanya gusi dan mulut dalam presentasi muka harus dibedakan dari anus pada presentasi bokong. Biasanya fetus akan membantu diagnosis dengan menghisap jari tangan pemeriksa saat dilakukan pemeriksaan. Presentasi muka didiagnosa dengan menentukan posisi dagu apakah anterior atau posterior. Presentasi muka posterior, yang tidak bisa berputar ke posisi anterior, akan menyebabkan obstruksi persalinan. Kemajuan persalinan menjadi sangat sulit pada pemeriksaan pervaginam untuk membedakan muka karena muka menjadi oedemmeriks. Pemeriksaan harus hati-hatiuntuk menghindari trauma pada mata.

Pada presentasi muka, tubuh janin berada dalam keadaan ekstensi, sehingga pada pemeriksaan luar dada akan teraba seperti punggung. Bagian kepala yang menonjol, yakni belakang kepala, terdapat di sebelah yang berlawanan dengan letak dada. Di daerah dada dapat pula di raba bagian-bagian kecil janin dan denyut jantung janin terdengar lebih jelas. Untuk membuat diagnosis presentasi muka, selain pemeriksaan luar pada umumnya perlu dibantu dengan pemeriksaan dalam. Bila muka sudah masuk ke dalam rongga panggul, jari pemeriksa dapat meraba dagu, mulut, hidung, dan pinggir orbita. Pemeriksaan harus dilakukan dengan hati-hati, sehingga tidak melukai mata dan mulut. Adanya kaput suksadenum menyulitkan pemeriksaan, sehingga kadang-kadang muka dikacaukan dengan bokong. Kesalahan ini tidak perlu terjadi kalau sebelumnya telah dilakukan pemeriksaan luar yang seksama. Di samping itu mulut dapat dikenal karena adanya pinggir alveola. Apabila masih ada keragu-raguan dapat dilakukan foto rontgen atau bila ada dengan MRI

D. MANAJEMEN

Pada posisi mento anteerior seringnya proses persalinan berjalan normal. Pada kala II kelahiran normal diantisipasi dengan menggunakan episiotomi meskipun diameter sub mento bregmatika 9,5 cm. Sub mento vertikal 11,5 cm yang dapat merobek perineum saat kelahiran. Jika kelahiran normal terjadi ekstensi dipertahankan dengan menekan sinsiput hingga dagu berada di bawah simpisis pubis, kepala difleksikan sehingga memungkinkan verteks dan oksiput melewati perineum. Posisi mento lateral dan mento posterior lebih berbahaya. Kelahiran spontan tidak akan terjadi, kemungkinan persalinan obstruksi dan dibutuhkan penatalaksanaan dengan segera.

E. KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat terjadi pada presentasi muka, meliputi;

1. Prolapsus tali pusat

2. Obstruksi persalinan, karena ;

Muka tidak berbentuk dan oleh karena CPD yang tidak dapat ditangani.

Presentasi muka posterior presisten mengakibatkan obstruksi persalinan

3. Kelahiran operasi mungkin dibutuhkan

4. Trauma perineum berat dapat terjadi karena, meskipun diameter sub mento bregmatik hanya 9,5 cm, sub mento vertikal 11,5 cm akan memperlebar vagina dan perineum. Bentuk tengkorak fetus abnormal disebabkan perdarahan intrakranial.

5. Muka memar dan oedem

F. Mekanisme persalinan

Mekanisme persalinan presentasi muka serupa dengan persalinan presentasi belakang kepala. Secara berurutan akan terjadi proses kepala mengalami penurunan (descent), rotasi internal, fleksi, ekstensi dan rotasi eksternal. Sebelum masuk panggul biasanya kepala janin belum dalam sikap ekstensi maksimal, sehingga masih presentasi dahi. Ketika terjadi penurunan kepala, tahanan dari panggul akan menyebabkan kepala lebih ekstensi sehingga terjadi perubahan menjadi presentasi muka. Ketika masuk pintu atas panggul dagu dalam posisi transversal atau oblik.

Pada presentasi muka terjadi defleksi maksimum kepala sehingga oksiput menempel dengan punggung janin dengan demikian maka yang merupakan bagian terendah janin adalah mentum. Dalam kaitannya dengan simfisis pubis, maka presentasi muka dapat terjadi dengan mento anterior atau mento posterior. Pada janin aterm dengan presentasi muka MENTO POSTERIOR, proses persalinan terganggu akibat bregma (dahi) tertahan oleh bagian belakang simfisis pubis. Dalam keadaan ini, gerakan fleksi kepala agar terjadi persalinan pervaginam menjadi terhalang, sehingga persalinan muka spontan per vaginam tidak terjadi. Presentasi muka jarang terjadi bila kepala masih diatas Pintu Atas Panggul. Umumnya keadaan diawali dengan presentasi dahi yang kemudian pada proses desensus berubah menjadi presentasi muka . Mekanisme persalinan terdiri dari densensus – putar paksi dalam – fleksi – ekstensi dan putar paksi luar.

Tujuan Putar Paksi Dalam adalah agar dagu berada dibelakang simfisis pubis oleh karena hanya pada posisi ini kepala janin dapat melewati perineum melalui gerakan fleksi. Setelah Putar Paksi Dalam dagu kedepan selesai dan tahapan desensus berikutnya berlangsung, maka dagu dan mulut nampak di vulva dan persalinan kepala berlangsung melalui gerakan fleksi. Setelah kepala lahir, oksiput akan mendekati anus dan dagu berputar seperti saat memasuki Pintu Atas Panggul. Persalinan bahu berlangsung seperti pada presentasi belakang kepala.Pada presentasi muka, edema akan merubah bentuk wajah Molase juga terjadi dan menyebabkan bertambah panjangnya diameter occipitomentalis. Bila dagu berada di anterior, persalinan kepala per vaginam masih dapat berlangsung pervaginam melalui gerakan fleksi kepala. Pada sejumlah kasus presentasi muka dagu posterior, dagu akan berputar spontan ke anterior pada persalinan lanjut.

G. PENATALAKSANAAN
Bila ukuran panggul normal dan kemajuan proses persalinan berlangsung secara normal, persalinan pervaginam pada presentasi muka dapat berlangsung dengan wajar. Observasi Detik Jantung Janin dilakukan dengan monitor eksternal. Presentasi muka sering terjadi pada panggul sempit, maka terminasi kehamilan dengan SC sering terpaksa harus dilakukan.
Usaha untuk merubah presentasi muka menjadi presentasi belakang kepala , pemutaran posisi dagu posterior menjadi dagu anterior secara manual atau dengan cunam, serta dengan versi ekstraksi TIDAK BOLEH dikerjakan.

IV.

PRESENTASI DAHI

A. DEFINISI

Presentasi dahi jarang terjadi dari pada presentasi muka, terjadi hanya 1 dari 2000 persalinan. Kepala pada pertengahan antara versi dan ekstensi, dengan diameter mento vertikal 13 cm.

B. ETIOLOGI

Etiologi sama dengan penyebab presentasi muka. Presentasi dahi sering merupakan keadaan “temporer” dan dalam perjalanan persalinan selanjutnya dapat spontan berubah menjadi presentasi muka atau presentasi belakang kepala.

C. DIAGNOSIS

Pemeriksaan abdomen kepala sangat tinggi dan diameter sangat besar, teraba lekukan antara oksiput dengan bagian belakang. Pada pemeriksaan vagina, presentasi tinggi dan tidak bisa diraba. Jika dahi dapat teraba, orbital berada pada satu sisi dan fontanel anterior berada pada sisi yang lain. Diagnosis dapat ditegakkan dengan radiografik atau dengan USG. Diagnosa ditegakkan bila VT pada PAP meraba orbital ridge dan ubun-ubun besar.

D. MEKANISME PERSALINAN

Pada janin kecil atau panggul luas persalinan pervaginam biasanya berlangsung dengan mudah. Pada janin aterm dengan ukuran normal, persalinan pervaginam sulit berlangsung oleh karena engagemen tidak dapat terjadi sampai adanya molase hebat yang memperpendek diameter occipitomentalis atau sampai terjadinya fleksi sempurna atau ekstensi menjadi presentasi muka. Persalinan pervaginam pada presentasi dahi yang persisten hanya dapat berlangsung bila terdapat molase berlebihan sehingga bentuk kepala berubah. Molase berlebihan akan menyebabkan caput didaerah dahi sehingga palpasi dahi menjadi sulit. Pada presentasi dahi yang bersifat sementara (penempatan dahi) , progonosis tergantung pada presentasi akhir. Bila presentasi dahi sudah bersifat menetap, prognosis persalinan pervaginam sangat buruk kecuali bila janin kecil atau jalan lahir sangat luas. Prinsip penatalaksanaan sama dengan pada presentasi muka.

E. MANAJEMEN

Bidan harus dengan cepat menghubungi dokter jika ada suspek atau diagnosa presentasi dahi dalam persalinan, dan seharusnya ibu dirujuk ke RS. Pada semua malpresentasi seringnya terjadi KPD dan resiko prolapsus tali pusat lebuh besar. Oleh karena itu pemeriksaan pervaginam dilakukan sesegera mungkin untuk mendeteksi prolapsus tali pusat. Jika presentasi dahi didiagnosis segera dalam persalinan dapat mengubah presentasi muka menjadi ekstensi penuh atau fleksi pada presentasi verteks. Jika presentasi dahi menetap dan fetus dalam ukuran normal tidak mungkin terjadi kelahiran pervaginam dan SC harus segera dilakukan. Manuver jarang dilakukan pada presentasi muka, tindakan yang paling aman untuk ibu dan bayi adalah dengan menggunakan SC.